联系电话
（本人健康码手机号）

目前所在地

所在地疫情风险等级

£高风险区  £中风险区  £低风险区  £常态化防控区域

当前是否在考试所在地

是    否

如否，计划何时赴考试所在地：
 月    日

当前是否完成江西“赣通码”申领                      （无江西“健康码”者，不得参加考试）

是    否

当前本人健康码

绿码    黄码    红码

本人从填表当日前7天有无发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等相关症状

无   发热 干咳 乏力 
鼻塞 流涕 咽痛 腹泻   嗅（味）觉减退  其他_______

是否属于新冠肺炎确诊病例、无症状感染者、疑似患者、确诊病例密切接触者

是  否

是否处于集中隔离医学观察期、居家隔离医学观察期、居家健康监测期

是  否

预计何时解除：
月  日

是否知晓须提供考前48小时内核酸检测阴性报告（纸质、电子均可），考点属地另有防疫规定的，按当地规定执行。

是  否